Директору МБУ ДО
«СШОР по футболу «Торпедо» МГО
А.Н. Колоколову
от_________________________________________
Фамилия заявителя

__________________________________________
Имя Отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка на обучение по дополнительной образовательной программе по виду
спорта_______________________________________ в МБУ ДО «СШОР по футболу «Торпедо» МГО
Фамилия Имя Отчество _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Дата и место рождения _________________________________________________________________________
Место учебы (школа, класс, д/сад)________________________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________________________________
Св-во о рождении/паспорт №____________________________________СНИЛС № ______________________
Медицинский полис №____________________________________УИН (ГТО) №_________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях) указываются для лиц до 18 лет
Ф.И.О. матери
(полностью)____________________________________________________________________________________________
Место работы, должность_______________________________________________________________________

Телефон_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. отца (полностью)_______________________________________________________________________
Место работы, должность_____________________________________________________________________
Телефон______________________________________________________________________________________
С Уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление
образовательной деятельности, правилами внутреннего распорядка, дополнительной образовательной
программой спортивной подготовки по виду спорта_________________________, правилами приема,
отчисления и восстановления, с правами и обязанностями лиц, проходящих спортивную подготовку и другими
документами, регламентирующими реализацию образовательных программ спортивной подготовки по видам
спорта МБУ ДО «СШОР по футболу «Торпедо» МГО для занимающихся ознакомлен(-а):
Подпись______________________

Дата "____" ________________20____г.

Даю свое согласие на оказание, в случае необходимости, доврачебной медицинской помощи и проведение
медицинского осмотра в порядке, установленном законодательством РФ
Подпись_____________________________________

Дата "____" ________________20____г.

Даю свое согласие на проведение, в случае необходимости, в отношении меня (моего ребенка) процедуры
индивидуального отбора.
Подпись_____________________________________

Дата "____" ________________20____г.