Директору МБУ ДО
«СШОР по футболу «Торпедо» МГО
А.Н. Колоколову
от______________________________________
Фамилия заявителя

__________________________________________
Имя Отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка на обучение по дополнительной образовательной
программе по виду спорта______________________________________________________
МБУ ДО «СШОР по футболу «Торпедо» МГО
Фамилия Имя Отчество _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата и место рождения _______________________________________________________________
Место учебы (школа, класс, д/сад)______________________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________________________
Св-во о рождении/паспорт №____________________________СНИЛС № _____________________
Медицинский полис №___________________________УИН (ГТО) №_________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях) указываются для лиц до 18 лет
Ф.И.О. матери
(полностью)________________________________________________________________________________
Место работы, должность_____________________________________________________________

Телефон____________________________________________________________________________
Ф.И.О. отца (полностью)_____________________________________________________________
Место работы, должность___________________________________________________________
Телефон____________________________________________________________________________
С Уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, правилами внутреннего распорядка, дополнительной
образовательной программой спортивной подготовки по виду спорта_________________________,
правилами приема, отчисления и восстановления, с правами и обязанностями лиц, проходящих
спортивную подготовку и другими документами, регламентирующими реализацию образовательных
программ спортивной подготовки по видам спорта МБУ ДО «СШОР по футболу «Торпедо» МГО для
занимающихся ознакомлен(-а):
Подпись______________________

Дата "____" ________________20____г.

Даю свое согласие на оказание, в случае необходимости, доврачебной медицинской помощи и
проведение медицинского осмотра в порядке, установленном законодательством РФ
Подпись_____________________________________

Дата "____" ________________20____г.

Даю свое согласие на проведение, в случае необходимости, в отношении меня (моего ребенка)
процедуры индивидуального отбора.
Подпись_____________________________________

Дата "____" ________________20____г.

Согласие родителей (законных представителей) ребёнка до 14 лет
или лиц в возрасте от 14 лет на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»,
Я, __________________________________________________________________________________________
(ФИО родителя, законного представителя ребёнка до 14 лет или лица в возрасте от 14 лет)

паспорт _______________выдан________________________________________________________________,
(серия, номер)

(когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________
(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

являюсь родителем (законным представителем) ребёнка до 14 лет или лицом, достигшим возраста 14 лет
(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________________,
(ФИО Получателя муниципальной услуги)

приходящегося мне ______________, зарегистрированного по адресу:_____________________________
_________________________________________________________________________________________
даю свое согласие на обработку в

МБУ ДО «СШОР по футболу «Торпедо» МГО
(наименование муниципального учреждения)

персональных данных Получателя муниципальной услуги, относящихся исключительно к
перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; домашний
адрес; данные о месте учебы; пол; № свидетельства о рождении(паспорта), дата выдачи свидетельства
(паспорта); родной язык; дата поступления в муниципальное учреждение, в какую группу и отделение
поступил, номер и дата приказа о поступлении; дата выбытия из муниципального учреждения, из какой
группы и отделения выбыл, номер и дата приказа о выбытии, причины выбытия; сведения о переходе из
одной группы в другую; фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), место работы,
занимаемая должность, контактные телефоны; состояние здоровья, включая данные о медицинской группе.
Обработка данных может проводиться с использованием средств автоматизации или без использования
таких средств с целью осуществления индивидуального учета результатов освоения Получателем
муниципальной услуги программ дополнительного образования, а также хранения в архивах, данных об
этих результатах.
Я предоставляю в муниципальное учреждение право осуществлять следующие действия (операции) с
персональными данными Получателя муниципальной услуги: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью
содействия в обучении, воспитании и оздоровлении моего ребенка, обеспечении его безопасности и
сохранности имущества.
Муниципальное учреждение вправе включать обрабатываемые персональные данные Получателя
муниципальной услуги в списки(реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными
документами государственных (федеральных, краевых) и муниципальных органов, регламентирующих
предоставление отчетных данных.
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает: сведения личного
дела; сведения о тренировочном процессе и занятости; перечень освоения спортивных программ; степень
усвояемости программ, физической подготовке, промежуточной и итоговой аттестации; награды и
поощрения; содержание групповых и индивидуальных занятий.
Муниципальное учреждение вправе использовать персональные данные Получателя муниципальной
услуги (фотографии с соревнований или тренировочных занятий, личные данный (фамилия, имя, год
рождения, весовая категория) в информационно-телекоммуникационных сетях – на сайте Учреждения) с
целью пропаганды здорового образа жизни и популяризации физической культуры и спорта.
Обработка персональных данных может осуществляться в документальной и электронной форме в
период времени до отзыва мною данного заявления
Настоящее согласие дано мной ___________ и действует бессрочно.
(дата)

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего
письменного документа, который может быть направлен мной в адрес муниципального учреждения по
почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю
муниципального учреждения. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему
письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах Получателя
муниципальной услуги.
"____" ___________ 202__ г.
_____________ /_____________________________/
Подпись/

Расшифровка подписи