Типовая форма согласия
на обработку персональных данных
Управления по физической культуре и спорта Администрации Миасского городского
округа персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу: _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
паспорт серия _____________ N ____________, выдан ______________________________
_____________________________________________________________________________
(кем и когда)

_____________________________________________________________________________,
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя (при
получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

свободно, своей
волей
и в своем интересе даю
согласие
уполномоченным
должностным лицам Управления по физической культуры и спорта Администрации
Миасского городского округа (далее - Управление ФКиС АМГО), расположенного по
адресу: Челябинская область, г. Миасс пр. Автозаводцев, 52
на
обработку (любое
действие
(операцию)
или
совокупность
действий(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации
или
без
использования
таких
средств, включая сбор,
запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе прежние (в случае их
изменения), причины их изменения.
2. Пол.
3. Дата рождения (число, месяц, год).
4. Место рождения.
5. Сведения о гражданстве (в том числе о предыдущих гражданствах, иных
гражданствах).
6. Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование
подразделения и код подразделения (при наличии), выдавшего его, дата выдачи.
7. Фотография.
8. Адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес места
фактического проживания.
9. Номер телефона (домашний, служебный, мобильный).
10. Почтовый адрес.
11. Адрес электронной почты (при наличии).
12. Идентификационный номер налогоплательщика.
13. Реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского
страхования, сведения, содержащиеся в нем.
14. Реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования,
сведения, содержащиеся в нем или документе (электронном документе), подтверждающем
регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета.
15. Реквизиты свидетельств государственной регистрации актов гражданского
состояния.
16. Сведения о воинском учете, реквизиты документов воинского учета, а также
сведения, содержащиеся в них.
17. Сведения о семейном положении, составе семьи, близких родственниках (отец,
мать, братья, сестры, дети), супругах (в том числе бывших), супругах братьев и сестер,

братьях и сестрах супругов: степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, место рождения, место работы (полное и (если имеется) сокращенное
наименование и адрес юридического лица в пределах места нахождения), должность, адрес
регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания.
18. Сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном
образовании (полное наименование и год окончания образовательной организации,
наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по
документу об образовании).
19. Сведения об ученой степени.
20. Сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации.
21. Сведения о владении иностранными языками и языками народов Российской
Федерации, степень владения.
22. Сведения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на
федеральную государственную гражданскую службу или ее прохождению, а также
медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с
использованием сведений, составляющих государственную тайну (в случае оформления
допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну).
23. Сведения об инвалидности, сроке действия установленной инвалидности.
24. Сведения о трудовой деятельности.
25. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной.
26. Сведения об оформлении допуска к государственной тайне (имеющемся и (или)
имевшихся ранее (форма, реквизиты).
27. Сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия.
28. Сведения о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без
сохранения денежного содержания.
29. Сведения о своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера, а также сведения о доходах, расходах, об имуществе и
обязательствах имущественного характера своих супруга (супруги) и несовершеннолетних
детей.
30. Сведения о счетах в банках и кредитных организациях (полное наименование
банка или кредитной организации, номер счета и дата открытия).
31. Реквизиты банковских карт (номер карты).
32. Сведения, содержащиеся в служебном контракте, трудовом договоре,
дополнительных соглашениях к служебному контракту, трудовому договору.
33. Сведения о близких родственниках (отец, мать, братья, сестры, дети), супругах (в
том числе бывших), супругах братьев и сестер, братьях и сестрах супругов, постоянно
проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное
место жительства в другое государство: фамилия, имя, отчество (при наличии), с какого
времени проживают за границей.
34. Сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационнотелекоммуникационной сети "Интернет", на которых муниципальный служащий,
гражданин Российской Федерации, претендующий на замещение должности
муниципальной службы, размещали общедоступную информацию, а также данные,
позволяющие их идентифицировать.
35. Персональный идентификатор.
36. Табельный номер.
37. Иные персональные данные, соответствующие целям их обработки, которые
субъект персональных данных пожелает сообщить о себе.
Вышеуказанные персональные
данные предоставляю
для
обработки
в целях
обеспечения
соблюдения
в отношении меня законодательства Российской
Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением
на
муниципальную

службу (работу), ее прохождением
и прекращением
(служебных
(трудовых)
и
непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возлож
енных законодательством Российской Федерации на Управления ФКиС АМГО.
Персональные данные, а именно: фамилию,
имя,
отчество
(при
наличии)
разрешаю использовать в качестве общедоступных в электронной почте
и
системе
электронного документооборота Управления ФКиС АМГО, а также в иных
случаях, предусмотренных
законодательством
Российской
Федерации об
обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов
местного самоуправления.
Персональные данные, а именно: дату рождения (число, месяц и год рождения) и
фотографию
разрешаю
(не
разрешаю)
(нужное подчеркнуть)
использовать в качестве общедоступных для публикации на внутреннем информационном
портале Управления ФКиС
АМГО, а также в иных случаях,
предусмотренных
законодательством Российской Федерации об обеспечении доступа к информации
о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления.
Я ознакомлен (ознакомлена) с тем, что:
настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания до
_____________________________________________________________________________;
(цель, до достижения которой действует согласие или срок его действия)

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании
письменного заявления в произвольной форме; в случае отзыва согласия на обработку
персональных
данных Управление ФКиС АМГО вправе продолжить обработку
персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 9.1 и 11 части
1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных";
после ________________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)

персональные данные будут храниться в Управлении ФКиС АМГО в течение срока
хранения документов, предусмотренного законодательством Российской Федерации;
персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут
обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных
законодательством Российской Федерации на Управление ФКиС АМГО.
Дата начала обработки персональных данных:
___________________
(дата)

________________
(подпись)